基本資料 中文姓名 * 英文姓名 * 身分證字號 * 性別 * 男女 出生日期 * 出生地 戶籍地址 * 聯絡地址 * 居家電話 行動電話 * 電子信箱 * 學經簡歷 學歷 * 服務醫院 * 服務單位(放射科/神經外科/神經內科)* 職稱 * 專科醫師證書號碼* 專科醫師證書生效日期* 目前從事神經放射或頭頸放射佔所有診療工作比率* 神經放射 ％；頭頸放射 ％；其他工作 % 神經及頭頸放射線訓練及經歷說明 訓練起~訖時間 訓練醫院 指導者(至多列兩位) 訓練項目 增加一列 著作記錄 審查文件 推薦人(2位) * 是否已告知推薦人 * 是否 大頭照 * 請選擇檔案 上傳檔案格式須為 jpg, pdf, doc, docx(大小請在10M以內) 上傳 刪除 證書 * 請選擇檔案 上傳檔案格式須為 jpg, pdf, doc, docx(大小請在10M以內) 上傳 刪除 注意事項 附件需上傳中華民國放射線專科醫師證書及個人大頭照。 專科醫師者請填寫訓練說明及著作紀錄欄位。 經理監事會審查通過後，會寄信通知繳費並寄出收據及入會證書。 會員入會費為貳仟元整，常年會費為貳仟元整。 準會員入會費為壹仟元整，常年會費為捌佰元整。
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